Le projet de l’évaluation scientifique des effets du sport-santé, y compris des médecines complémentaires, s’inscrit dans le projet de cotation des niveaux de preuve selon les recommandations de l’Haute Autorité de Santé : A. Preuve scientifique établie ; B. Présomption scientifique ; C. Faible niveau de preuve scientifique :
Les bénéfices de l’activité physique en prévention secondaire ou tertiaire chez les patients atteints de pathologies chroniques sont démontrés par de nombreuses études de bonne qualité méthodologique (meta-analyses, essais contrôles randomisés, études de cohortes). Plusieurs effets de l’activité physique sont évalués avec un niveau de preuve A, la gradation la plus élevée de l’evidence based medicine1.
Cette mesure autoriserait une classification de l’efficacité des activités physiques adaptées et des médecines complémentaires tant dans un but de scientificité que dans celui de distinguer ce qui serait le bon grain de l’ivraie. Grégory Ninot2 a mis au point avec son équipe une plateforme d’évaluation des interventions non médicamenteuses :
La seule façon de distinguer les bonnes interventions non médicamenteuses des mauvaises, c’est de se fonder sur des études rigoureuses, les essais cliniques et les méta-analyses (l’analyse d’une série d’études, NDLR). Avec au moins un essai clinique qui démontre un réel bénéfice pour une étude comparant des groupes d’au moins 30 patients. Pour les solutions proposées ici, on est systématiquement sur plusieurs essais cliniques et au moins une méta-analyse pointant des convergences de résultats3.
L’enjeu est important pour délivrer les médecines douces de l’effet placébo mais pose aussi l’évaluation épistémologique des formations et des modélisations des pratiques tant dans leurs emprunts aux travaux des pionniers, comme Adjoa Domelevo4. Avec l’analyse « épistémologie des somaticiens »5, nous développons cette démarcation parmi les modèles de santé holiste afin de favoriser une modélisation située des théorisations des praticiens de santé6.
Un glissement biopolitique
Du sport-santé fédératif au sport sur ordonnance, un glissement biopolitique s’est opéré7. La médecine du sport serait « dans le développement de la médecine préventive » qui « s’intéresse à l’éducation physique et au sport, c’est ainsi qu’est née ce que nous appellerons la « Médecine du Sport8 ». Le rapport d’activité ministériel pour l’année 2000 (Ministère de la Jeunesse et des Sports, 2000) indique le sport-santé mais plutôt dans le sens de la santé des sportifs, surtout dans le contexte du dopage :
Ce volume grand format de 95 pages détaille l’action du ministère et il inaugure pour l’occasion une nouvelle présentation destinée à une assez large diffusion. La problématique activité physique et santé est évoquée dans un unique paragraphe intitulé : « Les actions sport santé » (p. 57)9.
Le rapport d’activité 2004 (Ministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, 2004) fait état « de “la promotion de la santé par le sport” (p. 37), qui reprend la problématique du programme engagé l’année précédente. Le CREPS d’Houlgate est désormais investi du statut de site pilote national pour les actions « sport-santé » » (p. 32).
En 2002 avec la création du Conseil national des Activités physiques et sportives (CNAPS) qui sera présidé par Edwige Avice et supprimé en 2008 par le ministre Laporte, s’établit le lien à propos de « Promotion de la pratique sportive et du Sport pour tous en proposant d’aller de l’éducation physique au sport-santé »10. Une commission scientifique autour des Professeurs Michel Rieu (médecine) et Wladimir Andreff (économie) produit une réflexion qui pose aussi la question de l’inégalité et des discriminations dans l’accès au sport par la prévention primaire.
Aussi dans l’Union Européenne les Lignes d’action11 recommandées en matière d’activité physique (Commission européenne, 2008)12 constituent un référentiel définissant ce qui est considéré comme de bonnes pratiques politiques, référentiel qui sert de cadre désormais pour un processus de coordination politique (Conseil de l'Union européenne, 2013). Citons-en quelques extraits :
Recommandation 6 – Lorsque les pouvoirs publics (nationaux, régionaux ou locaux) soutiennent le sport par le biais de financements publics, il convient de se concentrer en particulier sur les projets et organisations permettant à un maximum de personnes d’exercer une activité physique, quel que soit leur niveau (« sport pour tous », sport de loisir).
Les recommandations d’un sport de loisir qui soit un sport-santé13 sont un moyen de lutter contre la surperformance et le dopage qui accompagne le sport de haut-niveau.
Prescription sociale comme mode de gouvernement de soi
Le « sport-santé » est aussi une thérapeutique non médicamenteuse reconnue par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2011. En avril 2011, la HAS a publié un rapport d'orientation sur le développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées14, dans lequel elle confirmait l'importance de la prescription de l'activité physique régulière dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires et des troubles du sommeil.
Le vieillissement de la population, la recherche de pratiques écologiques et durables pour notre santé, le développement des techniques de bien-être face au stress et la fatigue au travail constituent le nouveau contexte dans lequel les recherches en sport santé et bien-être doivent se développer. Dans les pratiques sociales, le sport santé, comme technique de bien-être, est ainsi devenu à la fois une prescription sociale et un mode de gouvernement de soi. Avec le dopage dans le sport de haut-niveau mais aussi dans le sport amateur et de loisir, la transformation des techniques du corps navigue entre amélioration de la santé, recherche du bien-être mais aussi inégalités dans l’accès au soin.
Promouvoir l’activité physique tout au long de la vie est devenu un analyseur de l’action et de la santé. Le cancer, tant dans sa prévention qu’après le traitement, est une maladie sur laquelle l’activité physique et le sport peuvent avoir un effet thérapeutique moins sur la guérison que sur la rémission à la fois physique et psychologique. Chaque année à la Vogalonga, régate qui se tient en mai à Venise, des femmes, qui luttent contre le cancer du sein font de l’aviron ensemble sur une trentaine de kilomètres dans la lagune15. Le challenge Avirose depuis le 1er février 201816 poursuit cette action. CAMI Sport & Cancer, créée en 2000, au slogan : « quand le sport devient une thérapie », invente la thérapie sportive avec une méthodologie qui lie perception du corps et activation proprioceptive : « La Thérapie Sportive s’appuie sur une méthode, le Médiété®, créé par le co-fondateur de la CAMI Jean-Marc Descotes, dont le principe est l’analyse kinésiologique globale et spécifique des mouvements. Cette méthode permet de créer des exercices pour améliorer la proprioception des chaînes musculo-squelettiques et protéger et renforcer « le corps efficacement »17.
Ministre des Sports, Valérie Fourneyron a pu faire passer un amendement sur la prescription de l’activité physique en avril 2015 dans la loi santé. Un décret, paru le 31 décembre 2016, précise les conditions de réalisation des activités physiques adaptées (APA) et indique les modalités de restitution des informations au médecin traitant :
On entend par activité physique adaptée la pratique dans un contexte d'activité du quotidien, de loisir, de sport ou d'exercices programmés, des mouvements corporels produits par les muscles squelettiques, basée sur les aptitudes et les motivations des personnes ayant des besoins spécifiques qui les empêchent de pratiquer dans des conditions ordinaires.
Les APA se distinguent des techniques de rééducation réservées aux personnels de santé. À côté des professionnels de santé, d’autres professions qualifiées, professionnels titulaires d'un diplôme dans le domaine de l’activité physique adaptée comme les étudiants APAS de Licence et Master en Staps sont habilités à le réaliser.
La médicalisation de l’APA-Santé
Mais les étudiants diplômés ne peuvent plus intervenir que dans le cas suivant :
Art. D. 1172-3. - Pour les patients présentant des limitations fonctionnelles sévères telles que qualifiées par le médecin prescripteur en référence à l'annexe 11-7-2, seuls les professionnels de santé mentionnés au 1° de l'article D. 1172-2 sont habilités à leur dispenser des actes de rééducation ou une activité physique, adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical.
Ainsi la médicalisation de la profession en APAS est en cours avec l'accord des patients :
L'intervenant transmet périodiquement un compte rendu sur le déroulement de l'activité physique adaptée au médecin prescripteur et peut formuler des propositions quant à la poursuite de l'activité et aux risques inhérents à celle-ci. Les patients sont destinataires de ce compte rendu.
Avec ce décret les étudiants de Licence APAS et de Masters APAS sont placés sous le biocontrôle du pouvoir médical qui non seulement va prescrire mais évaluer le travail. Il peut se substituer en fonction de l’interprétation de l’autonomie du patient. La distinction ici se situe entre activités physiques adaptées et rééducation :
Les techniques mobilisées relèvent d'activités physiques et sportives et se distinguent des actes de rééducation qui sont réservés aux professionnels de santé, dans le respect de leurs compétences.
Formés dans un modèle pluridisciplinaire, tant en physiologie, santé, accompagnement, psychologie du handicap, évaluation et ingénierie des programmes adaptés, les étudiants STAPS ont toutes leurs places car ils sont diplômés par des titres enregistrés au répertoire national des certifications professionnelles.
Depuis le 1er mars 2017, les médecins généralistes peuvent prescrire, aux patients en affection longue durée (ALD), une activité physique adaptée (APA) : « La présente fiche-pratique vise à en détailler les modalités de prescription. » À l’occasion de la prescription, le médecin généraliste doit évaluer le degré de handicap de son patient selon treize critères de gravité, listés dans le décret du 30 décembre 201618.
La croyance par la preuve : l’évaluation scientifique des effets
L’aspect pluridisciplinaire doit être garanti selon les experts de l’INSERM dans leur rapport de 2019 :
Le groupe d’experts préconise un cycle éducatif en activité physique adaptée de plusieurs mois en veillant à ce que les compétences des encadrants répondent aux besoins et aux ressources de ces personnes. L’enjeu est de permettre à ces patients d’expérimenter concrètement des activités physiques adaptées à leurs possibilités et à leurs besoins, d’en ressentir les effets, de les vivre avec plaisir et de les reconnaître comme étant bénéfiques pour leur santé. L’objectif de ce cycle éducatif n’est pas tant de faire de l’exercice que de développer des ressources physiques (perception de son corps, de ses postures, identification d’indicateurs pertinents pour soi et sa santé, développement de compétences motrices), psychologiques (confiance en soi, en sa capacité à évoluer, a entrer en relation avec les autres), et sociales (s’approprier des savoirs généraux sur les activités physiques et sportives, mais aussi sur la santé et le soin, sur l’indépendance et l’autonomie)19.
Les études scientifiques (OMS, INSERM20, Académie de médecine, Haute autorité de santé) démontrent les bénéfices de l’activité physique comme thérapeutique non médicamenteuse pour un certain nombre de pathologies (cancer du sein et du colon, diabète de type 2, maladies cardiovasculaires notamment). Selon le rapport de l’OMS de 2010, un large pourcentage des maladies chroniques est accessible à la prévention par des actions sur quatre facteurs de risque principaux : consommation de tabac, inactivité physique, consommation d’alcool et mauvaise alimentation. En France, les estimations actuelles en 2018 des coûts directs (75%) et indirects (25%) de l’inactivité physique sont de l’ordre d’1,3 milliard d’euros.
En février 2019, l’INSERM publie un nouveau rapport « Activité physique : Prévention et traitement des maladies chroniques »21. Les experts en médecine, physiologie de l’exercice sociologie, psychologie, n’ont retenu que la notion d’activité physique22 et celle d’activité physique adaptée23 mais plus celle de sport-santé. Car l’analyse scientifique porte sur les effets de production des myokines lors de l’activité musculaire :
Les exercices d’endurance améliorent la fonction cardiaque et la résistance à la fatigue des muscles locomoteurs, tandis que les exercices de renforcement musculaire augmentent la masse et la force musculaires24.
Mais, à ces effets physiques, il faut ajouter les ajustements psychologiques et :
Les bénéfices de programmes en activité physique sur des variables psychologiques intégrées comme la qualité de vie, le bien-être, l’estime de soi, la fatigue, le stress et la symptomatologie anxio-dépressive chez différentes populations de patients atteints de maladies chroniques25.
Mais cette amélioration dans les maladies chroniques, passe par une activité régulière entre 2 et 3 heures par semaine et sur une période longue afin de pouvoir mesurer une efficacité réelle dans la diminution du tour de la taille plutôt que la perte de poids, dans l’amélioration du contrôle glycémique, dans un réentrainement physique progressif.
Face à l’Ehpadisation : toujours bien veillir ?
Les nouvelles thématiques de la santé sociale : (à travers la motricité, le handicap, l’addiction, la dépendance) posent des problèmes de santé publique et d’éthique de soignants, d’accompagnement de la maladie chronique, de l’évaluation des programmes d’activités physiques adaptées notamment dans les EHPAD, les services spécialisés mais aussi dans les programmes télé-virtuels qui assurent un accompagnement à distance. Le plan bien vieillir dès 2007 avait posé ces questions :
Le plan « Bien vieillir » (2007-2009) s’adresse lui aux « seniors », et plus particulièrement aux personnes âgées de 55 à 75 ans, dans une démarche de prévention. Ce plan de santé publique se propose, en une trentaine de mesures, de donner à la prévention en gérontologie les moyens de son développement et de permettre au plus grand nombre de vieillir dans les meilleures conditions possibles26.
L’objectif est de développer des recherches sur la prévention et la remédiation par l’activité physique comme technique d’un corps capacitaire. Face aux politiques de prévention et remédiation, l’évaluation des programmes d’activités physiques sportives et adaptées s’effectuera dans le contexte des institutions d’accueils de nos stagiaires de Master et de nos doctorants : l’étude sur les populations malades chroniques, en situation de handicaps mental et physique, personnes en situation de dépendance physique, psychologique ou sociale nous ouvrira vers ce corps capacitaire à l’articulation du corps vivant et corps vécu.
L’activité physique adaptée devient ici un objet d’étude dans la perspective de comprendre comment celui-ci peut s’inscrire dans un style de vie actif et un projet de santé durable pour l’individu. Les objectifs sont d’identifier quels types de pratiques pour quelle intensité et durée de pratique selon une analyse en amont des besoins et des potentialités de chacun. La compréhension des mécanismes explicatifs des bienfaits potentiels seront au cœur des protocoles de recherche mis en place. La mise en place de protocole d’apprentissage, d’intervention et d’entrainement répété sera à privilégier pour l’étude de l’effet de la pratique. Les programmes seront encadrés par des évaluations pluridisciplinaires du bien-être et de la santé.
Six mois après l’entrée en vigueur du décret d’application de la loi dite « Sport sur ordonnance », le « Plan Régional Sport santé Bien-Être » d’Île-de-France, fruit d’une concertation entre la DRJSCS et l’ARS IDF, s’est attaché à associer les réseaux de santé, le mouvement sportif et les représentants des collectivités locales27. Le dispositif « Prescriforme », mis en place par Christèle Gautier d’abord en Eure & Loire puis en Ile de France est « une initiative conjointe de la DRJSCS et de l’ARS dont le but est de répondre à la loi “Sport sur ordonnance” en Île-de-France… Les centres de références ressources, ont une « mission d’expertise en évaluation et en prescription » d’activité physique. Ils ont aussi un rôle de coordination de réseau, en partenariat avec les DDCS (Directions Départementales Cohésion Sociale), les DTARS (Directions Territoriales de l'Agence Régionale de Santé), les CDOS (Comité Départementaux Olympiques Sportifs). L'objectif est ici de développer le réseau de prescripteurs ainsi que le réseau de clubs Sport Santé. Les centres de références proposent une plateforme téléphonique destinée à aider les médecins traitants désireux de prescrire.
Les programmes passerelles sont des programmes courts de réadaptation à l’effort, 1 à 3 séances par semaine sur 3 à 6 mois, dont le but est de reconditionner les patients sédentarisés en sécurité, et aussi de redonner goût à l’activité physique et d’en faire ressentir les bienfaits. Les clubs certifiés Prescri’Forme auront pour mission de prendre en charge les patients soit à l’issue d’un programme passerelle, soit directement. Pour être certifié, un club doit justifier d’une expérience sport-santé, et avoir des éducateurs formés (APA, différents compléments de formation sport santé délivrés par une fédération sportive ou délivrée par le CROSIF ou les CDOS). Le club certifié s’engage à évaluer et réévaluer les pratiquants et à transmettre les informations au médecin prescripteur via le carnet de suivi Prescri’Forme28.
Manger et bouger : une nouvelle croyance
Trois campagnes d’information développent sous l’action du Comité Français d’Éducation pour la Santé, par le comité français d’éducation pour la santé (CFES) puis l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), la lutte contre la sédentarité : « Votre santé dépend aussi de vous » (1980), « Bougez-vous la santé » (1984) et « Bouge ton cœur » (1985-1986). Depuis cinquante ans au moins, le sociologue Antoine Radel29 l’analyse dans sa thèse et ses travaux, les campagnes évoluent de la morale hygiéniste à la responsabilisation de la gestion physique :
À travers ces productions, éparpillées entre différentes séries telles que « Je voudrais savoir », la recherche fait apparaître une montée progressive des messages d’incitation à l’engagement corporel. L’étayage scientifique, à forte dominance physiologique, est marqué par l’omniprésence de l’autorité médicale, couplé à une volonté pédagogique de plus en plus manifeste. Les messages diffusés restent cependant moralistes en imposant un savoir hygiéniste devant instruire et édifier les téléspectateurs (…). Dans les années 1980, l’éclosion des premières campagnes médiatiques modernes en faveur de la santé fait nettement évoluer le format de la prévention et ouvre une seconde phase marquée par une plus grande implication des populations. Les voies de communication se multiplient, notamment par la prolifération de spots télévisés au format publicitaire, par la diffusion de documents d’information ainsi que par des opérations de terrain allant au contact des publics visés. La problématique du manque d’activité physique s’affirme comme une préoccupation politique justifiant des actions plus volontaristes. Les enquêtes épidémiologiques, mettant en évidence la montée des maladies cardio-vasculaires, justifient l’importance de ces campagnes d’éducation à la santé. Les travaux scientifiques mobilisés révèlent au grand public les risques provoqués par le « sédentarisme chronique ». Les liens établis entre le mode de vie et l’état pathologique des populations commencent à présenter l’activité physique comme une nécessité sociale (…). Les années 2000 voient apparaître une troisième étape visant une plus grande opérationnalisation des campagnes. La sédentarité s’impose comme un facteur de risque sanitaire majeur sous l’impulsion du Programme National Nutrition Santé. Ce plan associe nutrition et exercice physique selon le slogan « Manger bouger » et installe un nouveau modèle de prévention sur le temps long. Il actualise les discours en promouvant une activité physique quotidienne, plus ancrée dans les déplacements citadins ou les tâches domestiques. L’argumentaire dépasse les seules références physiologistes et s’ouvre davantage aux sciences sociales en prenant en compte les dispositions des individus assujettis à leurs conditions d’existence. Les préconisations cherchent ainsi à pérenniser la dépense physique chez les individus, tout en justifiant leur nécessaire responsabilisation30.
L’activité physique quotidienne, à savoir « 30 minutes par jour », est désormais recommandée sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)31. Le Programme national nutrition santé (PNNS) a été ainsi mis en place en 2001. Depuis, il a été́ reconduit deux fois successivement PNNS 2006-2010 et PNNS 2011-2015. L’Agence française de sécurité́ sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) a été́ saisie le 5 avril 2012 par la Direction générale de la santé (DGS) afin d’actualiser les repères nutritionnels du Programme national nutrition santé (PNNS). La saisine est ainsi libellée : « il est demandé à l’ANSES de proposer une nouvelle formulation des repères nutritionnels du PNNS, y compris ceux concernant l’activité́ physique [...] ».
Les repères nutritionnels sont le moyen, face à l’augmentation du surpoids et de l’obésité, de la sédentarité : « Le sujet préoccupe aussi les institutions françaises, d’où la création en 2004 de la campagne « Manger-bouger », qui diffuse le Programme national nutrition santé (PNNS) comme la brochure La santé vient en bougeant, publiée en septembre 2004 par une équipe du PNNS. À la différence de celui de l’OMS, le programme français a deux cibles : la nutrition, d’une part, et l’activité physique, de l’autre. Néanmoins, malgré une certaine longévité – ce programme lancé en 2001 et reconduit en 2006 et en 2011 –, rencontre de nombreux obstacles. En avril 2010, le rapport d’évaluation du PNNS2 (2006-2010, p. 87) pointait la difficile application du projet, notamment à cause de la « place marginale » accordée à l’activité physique dans « la lutte contre la sédentarité »32.
La contrepartie du contrôle de sa nutrition est de :
Favoriser la pratique d’activités physiques, de types différents (cardio-respiratoire, renforcement musculaire, souplesse) et en identifiant toutes les occasions de pratique à tout moment de la journée, étant entendu que l’activité ne doit pas se limiter à la pratique sportive : se déplacer, porter une charge, monter ou descendre les escaliers, être actif à son domicile, etc., sont des pratiques d’activité physique33.
Face à l’injonction de la perte de poids, par des campagnes qui promettent de perdre jusqu’à quarante kilos uniquement en mangeant selon des régimes, par la prévention et la lutte contre le surpoids et contre l’obésité. Avec le plan obésité dès 2010 :
La commission pour la prévention et la prise en charge de l’obésité a reçu mission du Président de la République pour faire des propositions concrètes dans ces domaines, particulièrement vis-à-vis des enfants, des adolescents et des populations défavorisées. Le rapport émis en 2009 s’est attaché à présenter un état des lieux de l’obésité en France. Il a ensuite mis l’accent sur le caractère multifactoriel de l’obésité, qui a pour conséquence majeure d’exiger que la prévention mobilise de manière coordonnée de très nombreux acteurs. Les politiques actuellement menées sont ensuite décrites et analysées sur la base de près de 90 auditions conduites, et de la documentation recueillie. L’ensemble de ces éléments ont permis d’articuler une série de propositions cohérentes et concrètes, pour un nouveau plan de prévention et de prise en charge de l’obésité : le Plan Obésité 2010-201334.
Jean Paul Callède précise comment s’opère ce passage vers le lien sport-santé-bien-être :
Le Rapport d’activité 2012 du ministère (bouclé en oct. 2011) insiste sur la promotion de la santé par les activités physiques et sportives et sur le rôle du nouveau pôle ressources. Cette promotion se transforme en un Plan national « Sport – santé – Bien-être », en date d’octobre 2012, qui va s’appuyer bientôt sur les compétences du Pôle ressources National Sport, Santé, Bien-être (PRN2SBE) installé en juin 2013. Des publics-cibles sont identifiés (par exemple, les 65 ans et plus, avec un rapport produit par le Pr. Daniel Rivière). Une instruction du 24 décembre 2012 prévoit une déclinaison Régionale avec un pilotage DRJSCS et Agence régionale de santé (des ARS installées début 2010)35.
Le sport santé sur ordonnance devient une prescription sociale36
En 2008 le Plan National de prévention par l’Activité Physique ou Sportive PNAPS est élaboré par la Commission Prévention, Sport et Santé à la demande du Ministère de la Santé et des Sports, avec l’objectif de mettre les bases d’une première stratégie nationale et de définir ses actions concrètes37. Le Pr. Jean-François Toussaint publie le rapport38, les recommandations portent sur les âges et les milieux, les séniors, les personnes souffrant de maladies chroniques, de maladie rare ou de handicap.
À Strasbourg l’expérimentation « sport-santé sur ordonnance» est née en novembre 2012, dans le cadre du Contrat Local de Santé :
Le dispositif a pour objectif principal de favoriser la pratique, par des adultes sédentaires souffrant de maladies chroniques, d’une activité physique régulière, modérée et adaptée à l’état de santé des malades chroniques, dans une optique de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé39.
Il est compris comme du « socio-sport-santé » par les sociologues William Gasparini et Sandrine Knobé40 dans leur lecture critique de l’expérience de Strasbourg. Selon une interprétation foucaldienne des dispositifs d’intégration : « Tout comme le “sport-intégration”, le “sport-santé” conduit à un contrôle de populations qui vivent en marge des normes sociales dominantes et à un nouveau “gouvernement” des corps » (p. 49). L’interprétation reprend la thèse de la biopolitique, apparue en octobre 1974 dans la conférence donnée par M. Foucault à l'Institut de Médecine sociale de l'Université de Rio à travers le thème du contrôle capitaliste du corps :
Le contrôle de la société sur les individus ne s'effectue pas seulement par la conscience ou par l'idéologie, mais aussi dans le corps et avec le corps. Pour la société capitaliste, c'est la biopolitique qui importait avant tout, la biologique, le somatique, le corporel. Le corps est une réalité biopolitique ; la médecine est une stratégie biopolitique41.
Le passage de la médecine d'état, à la médecine urbaine et à la médecine de la force de travail place le corps au centre du processus de production dont il convient de connaître le rendement, le devenir et l'entretien introduisant ainsi la régulation sanitaire du prolétariat comme une prémisse de la régulation des populations comme espèce.
La biopolitique est une prise de pouvoir sur le corps individuel et sur l'homme espèce. La biopolitique est liée conceptuellement de manière interne avec le biopouvoir : « il s'agit d'un ensemble de processus comme la proportion des naissances et des décès, le taux de reproduction, la fécondité d'une population »42. Ce passage de l'individu-corps au corps multiple de la population comprend la biopolitique comme une technologie du pouvoir. C'est la médecine qui assure ce passage épistémologique de l'anatomopolitique du corps humain, mis en place au cours du XVIIIe siècle à une biopolitique de l'espèce humaine : natalité, mortalité, longévité, fécondité deviennent des objets d'une étatisation du biologique et sont exprimés en termes de proportion et de taux statistiques.
Ainsi « alors que, depuis la fin des années 1980, les municipalités misaient sur le « socio-sport », comme outil de cohésion sociale dans les quartiers populaires, depuis 2010, elles expérimentent le « socio-sport-santé » face au développement de maladies chroniques liées au surpoids et dans un nouveau contexte national d’actions publiques favorisant la prescription médicale d’activité physique et mettant en exergue la santé par le sport »43. Mais le dispositif serait ainsi une fausse autonomie dans la mesure où la resocialisation ne serait pas assurée :
Mais à la différence des dispositifs d’insertion par le sport dans les banlieues, qui visent généralement une resocialisation par le sport encadré, le dispositif Sport/santé sur ordonnance (SSSO) recherche davantage l’autonomie des patients dans la prise en charge de la maladie. Alors que dans les programmes de santé publique convoquant les activités sportives, on assiste généralement à un processus de médicalisation du « sport-santé », dans le dispositif SSSO on constate au contraire une démédicalisation de la prise en charge du patient. Toutefois, loin d’accéder à l’autonomie sportive attendue par les promoteurs du dispositif, les patients s’installent dans une nouvelle dépendance, non pas de leur médecin-traitant mais de la structure sportive qui les accueille44.
Ainsi « [o]n observe enfin un fort attachement à la structure d’accueil et aux éducateurs sportifs du dispositif, phénomène qui atteste d’un double processus d’autonomie/dépendance qui conduit in fine à un nouveau mode de gouvernement des corps de populations en marge des normes sociales et corporelles dominantes »45.
L’autre version de cette expérience est mise en ligne dans le Vidal santé et présente des conclusions inverses, y compris sur les travaux des sociologues :
Lors des assises européennes du Sport Santé sur ordonnance d'octobre 2015, une large part a été faite aux résultats de l'expérience strasbourgeoise après 3 années de fonctionnement. Le Dr. Alexandre Feltz, adjoint au maire de Strasbourg en charge des politiques de santé et « père » de ce dispositif, a précisé qu'au cours de ces 3 années, environ 1 000 patients ont été pris en charge par le service municipal, dont 600 sont encore suivis et actifs à ce jour. Le Dr. Jehan Lecoq, coordinateur médical de ce programme, a présenté les résultats de 2 cohortes de 65 et 100 personnes, très similaires démographiquement (75 % de femmes, âge moyen 49 ans, le plus souvent souffrant d'obésité et/ou de diabète de type 2). La première cohorte a significativement gagné en activité (score de Ricci-Gagnon T0 = 12, T6 mois = 18, T12 mois = 20,7). La seconde cohorte, suivie via le score GPAQ, est passée d'une durée moyenne quotidienne de sédentarité de 5,5 à 4,6 heures en six mois, avec un gain significatif de qualité de vie. De manière intéressante, ce gain de qualité de vie a également été observé chez les patients les moins assidus. Cette observation est à rapprocher du fait que le bénéfice le plus fréquemment signalé par les patients a été la rupture de l'isolement social. Une enquête sociologique menée en parallèle du suivi des cohortes par William Gasparini, de la Faculté des sciences du sport de Strasbourg, a confirmé qu'outre la rupture de l'isolement, les patients ont apprécié la gratuité de l'offre, l'encadrement et l'écoute des professionnels, qui leur ont permis de « sortir d'une carrière de malades ». Des personnes faiblement sensibilisées au sport pendant leur scolarité (et souvent dispensées), intimidées par les structures sportives, ont ainsi pu se familiariser avec l'activité physique, sans craindre le regard des autres (les séances se faisant entre bénéficiaires du programme)46.
Observer les patients sportifs
L’Observatoire national de l’activité physique et de la sédentarité (ONAPS)47 fait état, au 21 décembre 2018, de 96 dispositifs recensés en France, conduits en majorité à l’échelle de la commune48. La nécessité d’un guide est devenue le moyen d’un lien entre pratiques sociales et sport-santé. Lancé officiellement le 22 octobre 2015 par le secrétaire d’État aux sports Thierry Braillard, l’Observatoire national de l’activité physique et de la sédentarité va permettre de rassembler et d’améliorer les connaissances sur les niveaux d’activité physique et de sédentarité de la population française, ainsi que sur les différents facteurs qui les déterminent. Ainsi « Le c.o.d.e du sport santé » édition 2018 est un guide - découpé en quatre rubriques : Comportement, Organisation, Découverte, Effets - qui aborde le sport santé à travers la prévention, les recommandations, les bonnes pratiques et le lien social grâce au concours du Ministère des Sports, du Pôle ressources national sport santé bien-être, de l'ONAPS49, de la Fédération française d’aviron, de la Fédération française de natation, de la Fédération française d’athlétisme, de la Fédération sports pour tous, de l'Union national du sport scolaire et de la Mutualité Française.
En mars 2018 dans un rapport intitulé Evaluation des actions menées en matière d’activité physique et sportive à des fins de santé, l’IGAS50 doute des capacités de l’État de véritablement mettre en œuvre les trois millions de pratiquants d’activités physiques et sportives, et de créer 500 maisons du sport-santé sur le territoire national promises lors de la campagne d’Emmanuel Macron et annoncé par la ministre. Le désir de créer 500 maison de sport-santé, promis par Macron, est en réalité loin du projet de Le Corbusier, car comme le révèle le rapport :
Alors que l’objectif de créer 500 « maisons sport-santé » au cours des cinq prochaines années a été fixé par le Président de la République lui-même, est-il normal que la création d’une maison sport-santé à Furdenheim soit aujourd’hui largement portée et financée par l’association Siel Bleu qui ne bénéficie d’aucun soutien financier de l’État et qui s’autofinance à hauteur de 90 % ?51.
La stratégie nationale sport-santé52 a été présentée à l’occasion du Comité Interministériel de la Santé le 25 mars 2019, la Ministre des sports Roxana Maracineanu l’a élaboré en collaboration avec la Ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn.
Inscrite dans le plan national de santé publique « Priorité Prévention », la Stratégie Nationale Sport Santé porte l’ambition de mettre ou remettre les Français en mouvement sur tous les territoires, de déployer des pratiques adaptées accessibles et encadrées, et de faire reconnaître pleinement le rôle majeur des activités physique et sportive pour la santé physique et mentale de chacun. Les principaux axes de cette stratégie nationale portent sur : la promotion de la santé et du bien-être par l’activité physique ; le développement du recours à l’activité physique adaptée à visée thérapeutique ; la protection de la santé des sportifs et le renforcement de la sécurité des pratiques et des pratiquants ; la diffusion des connaissances53.
L’instauration de 100 premières Maisons sport-santé dès fin 2019, avec 500 au moins en 2022, a été décidé sous l’égide du Premier ministre Édouard Philippe, 12 ministres se sont réunis à l'occasion du comité Interministériel pour la santé, en date du 25 mars 2019 :
Il s'agira de 100 maisons appelées Maisons sport santé, labellisée et accessibles aux personnes atteintes de pathologies chroniques mais pas seulement. Toute personne souhaitant pratiquer une activité physique à titre préventif pourra également s'y rendre. Cette structure unique rassemble ainsi des professionnels du sport et de la santé, de sorte à bien orienter les patients et à proposer un suivi adapté en fonction de la situation médicale. Le public sera informé au sujet du référencement de ces 100 maisons sur l'ensemble du territoire, par le concours du CGET (Commissariat général à l'égalité des territoires). Ces établissements seront accessibles dans les quartiers considérés comme prioritaires selon la politique locale54.
Conclusion
La thèse de biopouvoir trouve-là, avec raison, selon les travaux de Michel Foucault et ses épigones, le moyen de dénoncer l’instrumentalisation du corps par son objectivation quantitative des dates. L’entreprise sportive de soi-même poursuit l’injonction libérale de toujours s’adapter55 pour répondre à la fluidité et à la souplesse du marché de l’employabilité. La mesure de l’implication des cadres dans une entreprise peut ainsi être évaluée56.
Nous avons montré que la croyance dans la religion du sport-santé est d’autant plus forte que l’efficacité de la preuve emportera la conviction de se mettre à une pratique régulière pour éviter tous les dangers de la vie contemporaine : sédentarité, obésité, immobilité.
La médicalisation de preuve emporte aussi la conversion vers la santé57 dans tous les domaines de la recherche du bien-être par la purification et le nouvel hygiénisme. Face au Covid-19, le sport-santé va encore s’imposer, comme une illusion probante58, davantage pour se protéger et augmenter nos capacités de résistances immunitaires.