Expérimentation sensible, guidage de l’attention et objectivation des émotions

L’éducation au sang-froid en formation urgentiste par simulation

Sensitive experimentation, attention guidance and objectification of emotions. Cold blood education in medical training in the management of life-threatening emergencies by simulation

Julien Bernard

Juin 2022

Résumés↑

Plan↑

1Le travail de soin suppose le déploiement d’une large gamme de capacités cognitives, techniques et relationnelles. Dans les situations d’urgence vitale, la criticité et l’incertitude nécessitent d’adapter les procédures de prise en charge en fonction d’une multitude de signaux émanant du contexte, tout en supportant une charge cognitive et émotionnelle forte. Les capacités de prendre des informations et des décisions rapidement s’articulent avec un travail émotionnel sur soi et sur autrui.

2Cet article interroge l’articulation de ces capacités et les modalités d’apprentissage. Comment les urgentistes apprennent-ils à composer avec la dimension émotionnelle de leur métier ? À quelles informations faut-il être particulièrement sensible ? Comment hiérarchiser celles-ci et optimiser leur communication lors du travail en équipe ? Jusqu’où les soignants doivent-ils s’engager subjectivement dans l’action ? À quel moment risquent-ils de perdre leur regard critique sur l’action en train de se faire ? Ces questions font l’objet de réflexions collectives et sous-tendent les exercices pratiques des enseignements employant une pédagogie par simulation. Celle-ci a pour objet de placer les apprenants face à un problème clinique dans des situations d’entraînement cadrées et scénarisées de sorte à simuler la réalité du travail vécu en contexte professionnel. Il s’agit ainsi d’« de répéter des processus, des situations cliniques ou des prises de décision¹ ».  Les simulations permettent-elles d’intégrer les dimensions sensibles et relationnelles aux enseignements cognitifs et techniques ? Par quels mécanismes expérientiels, interactionnels, cognitifs et/ou émotionnels cet apprentissage se produirait-il ? Celui-ci conduit-il à l’intériorisation de modèles de comportements spécifiques ?

3Il s’agit ici de présenter une ethnographie d’une séance de formation à la prise en charge des urgences vitales de l’enfant. Elle montre que la mise à l’épreuve de la sensibilité des apprenants vise l’apprentissage d’une maîtrise des émotions propres à la culture urgentiste². Le cadre d’analyse propose d’adjoindre à la microsociologie axée sur la cognition en situation les apports de la socio-anthropologie des sens. L’analyse se focalisera sur les facteurs sensoriels et affectifs engagés dans la mise en situation et sur leur analyse par les apprenants et leur formateur.

Méthodologie

4Notre investigation s’inscrit dans le cadre d’une recherche socio-anthropologique sur la formation aux aspects relationnels et émotionnels des métiers du soin. Le recueil de données repose sur des observations directes, des observations participantes (en tant qu’acteur des simulations³) et des entretiens avec des formateurs et des apprenants. L’enquête s’est déroulée entre 2017 et 2019 dans les domaines des soins relationnels, de l’annonce de mauvaise nouvelle, de la prévention du risque suicidaire en psychiatrie, de l’urgence vitale de l’enfant, des prélèvements multi-organes et du débriefing pour former des formateurs à la simulation. Pour compléter les prises de notes manuelles ou sur ordinateur, certaines scènes ont été filmées et certains débriefings enregistrés sur dictaphone avec l’accord des participants. L’analyse des matériaux s’est d’abord attachée à séparer les considérations médicotechniques des aspects relationnels et émotionnels. Ceux-ci ont ensuite fait l’objet de catégorisations croisées selon les types d’émotions observées ou verbalisées par les acteurs, les moments de leur expression et leur objectivation par les pairs ou les formateurs.

Des dispositifs de formation en plein essor

5L’usage de dispositifs de simulation pour la formation n’est pas un phénomène nouveau. L’entraînement à la joute équestre pour les tournois des chevaliers du Moyen-âge s’effectuait grâce à des mannequins fixés aux chevaux. L’intérêt des jeux d’imitation pour les apprentissages de l’enfant constitue un savoir de référence de la psychologie du développement. Dans le domaine de la santé, l’entraînement chirurgical sur des corps morts, l’usage de cires anatomiques, de mannequins en bois articulés, ou la « machine » d’Angélique du Coudray pour enseigner l’art de l’accouchement, ont marqué l’histoire de la formation médicale et paramédicale.

6Au xx^e siècle, les évolutions technologiques ont modifié ces dispositifs, en particulier dans l’aéronautique et l’armée⁴. L’utilisation du numérique pour l’entraînement des contrôleurs aériens⁵, des pilotes de ligne⁶ ou aujourd’hui des pilotes de drones⁷ a pu leur donner un « caractère de plus en plus technocentré⁸ ». En introduisant une « discontinuité forte avec l’expérience sensible », le numérique produirait une « désanthropomorphisation » du rapport à la technique. Le rapport à l’outil s’éloignerait du « montage physio-psychosociologique » caractérisant les « techniques du corps » selon Marcel Mauss⁹. L’entraînement sur simulateur conduirait notamment à une forme de déréalisation de la dimension collective du travail. Selon Gérard Dubey et Alain Gras : « Par le jeu du virtuel technologique un savoir fonctionnel est acquis. Nous restons dans le cadre du cognitif […] mais toute activité de travail est aussi une tache qui intègre socialement les individus dans des groupes dont la performance est collective et résulte de relations affectives, émotionnelles, sensuelles¹⁰ ».

7En santé, le développement de la simulation peut être lié à certaines évolutions matérielles, notamment la généralisation des mannequins en plastique dans les années 1970. Mais les simulations ne reposent pas toutes sur une « fascination pour les simulateurs techniques¹¹ ». Certaines, comme les entraînements aux entretiens infirmiers, ne font pas appel à des artefacts ; d’autres, comme les simulations d’urgences vitales, utilisent des formats hybrides avec travail en équipe autour d’un mannequin. Le développement de la simulation doit aussi beaucoup à une structuration professionnelle et académique, comme en témoignent le développement des centres de simulation dans les facultés de médecine dans les années 1990-2000¹², la création de la Société francophone de simulation en santé (SoFraSimS) en 2014, ou la constitution d’espaces de publications comme la revue Simulation in Healthcare¹³. Il est en outre porté par des incitations institutionnelles. Encouragée par la Haute autorité de santé pour tendre vers un principe idéal – « jamais la première fois sur le patient » – et réduire le risque d’erreurs en situation de soins, elle est introduite comme dispositif d’évaluation dans la réforme du 3^e cycle des études de médecine de 2017¹⁴. Portée par la « demande croissante d’opérationnalité des personnes en sortie de formation » et par « l’approche par compétences des nouveaux référentiels de formation¹⁵ », la simulation en santé amène, comme dans de nombreux secteurs professionnels¹⁶, « à reconsidérer la pédagogie à partir de l’analyse des situations de travail¹⁷ ».

8Ces tendances expliquent sans doute pourquoi les simulations font l’objet d’un nombre de publications croissant dans les revues de médecine et de pédagogie médicale, en particulier dans les domaines de l’anesthésie/réanimation et des urgences¹⁸. L’impossibilité de former les soignants à la prise en charge de problématiques rares ou complexes sans risque pour le patient en situation réelle dans ces spécialités régulièrement exposées à des « situations critiques¹⁹ » a conduit les médecins et pédagogues médicaux à investir cette méthode d’apprentissage. Bon nombre de publications se sont alors attachées à présenter des retours d’expériences²⁰ en s’interrogeant sur leurs effets en termes d’apprentissage²¹. Le leitmotiv de ces expériences est en effet de limiter la part des facteurs humains dans la survenue d’événements indésirables²², que ces facteurs soient plutôt cognitifs – les « processus de récupération et d’analyse des informations » – affectifs – « les tensions hiérarchiques, les facteurs liés au stress ou à la fatigue (…) l’excès de confiance » – ou organisationnels – « coopération, leadership et coordination d’équipe²³ ».

9L’ingénierie pédagogique – en dialogue avec les sciences de l’éducation, la psychologie sociale, la psychologie du travail, l’ergonomie et la didactique professionnelle – s’est alors attachée à penser une « pédagogie des situations » par laquelle « il s’agit de confronter les apprenants à des situations judicieusement choisies, qui comportent un problème, pour lequel les acteurs ne possèdent pas de procédure leur permettant d’aboutir à coup sûr au résultat²⁴ ». La mise à l’épreuve des apprenants, la mobilisation de leurs ressources, le travail en fonction des partenaires²⁵, constituent une entrée pragmatique²⁶ dans une démarche où « le rapport entre la situation et le savoir à mobiliser n’est pas clairement établi ». L’apprentissage découlerait de la confrontation au problème mais aussi et surtout de l’analyse réflexive qui lui succède²⁷, la justification des choix effectués obligeant à « mettre en relation la situation et les savoirs à mobiliser²⁸ ».

Les principes généraux des formations par simulation

10Les « bonnes pratiques²⁹ » établies supposent par conséquent une organisation en trois temps principaux – briefing, mise en situation, débriefing. Le briefing comporte d’abord un temps de familiarisation avec l’environnement et le matériel. Ceux-ci varient selon les formations, tout comme le type de « patient » proposé en simulation. Le « patient simulé » peut en effet être « joué » par un apprenant ou un comédien, mais aussi par des mannequins nommés « basse-fidélité » ou « haute-fidélité » selon leur potentiel d’interactivité.

[Fig. 1] Exemple de mannequin nourrisson « haute-fidélité ». On remarque les fils et capteurs qui permettent de relier le mannequin à l’ordinateur et à l’opérateur qui commande ses réactions. © Julien Bernard.

11Les mannequins « haute-fidélité » sont pilotés à distance par le formateur, via un ordinateur. En fonction des actions réalisées par les apprenants, ils émettent des sons, comme des gémissements en cas de douleur. De même, les variations des signes vitaux (fréquences cardiaque et respiratoire, pression artérielle, saturation d’oxygène…) – sont manipulées et transcrites en temps réel sur le moniteur dédié (le « scope »).

[Fig. 2] Écran d’un moniteur affichant les constantes vitales : le « scope ». © Julien Bernard.

12Le briefing comporte également l’énoncé des orientations pédagogiques visées, la présentation d’un cas clinique, une ébauche de scénario et la distribution des personnages de l’action (patients, proches, différents types de professionnels). Selon le rôle joué, les informations données diffèrent afin de se rapprocher d’une réalité sociale marquée par l’incomplétude des informations dont les acteurs disposent les uns sur les autres³⁰.

13Après l’exercice, le débriefing commence par une phase d’expression dite de « ventilation » des états subjectifs durant laquelle il s’agit d’auto-évaluer la charge cognitive et le stress vécu et d’exprimer librement ses sentiments. En prenant en compte ces éléments, le formateur amène les apprenants à analyser leur pratique professionnelle de façon chronologique ou thématique, avant de conclure par une synthèse des axes possibles d’amélioration.

« Action située » et approches socio-anthropologiques du sensible

14La sociologie et l’anthropologie n’ont que peu investigué les situations de simulation³¹ comparativement aux sciences de l’éducation et à la psychologie du travail. Ces situations s’inscrivent pourtant dans ce que Erving Goffman avait proposé d’appeler des « modalisations de cadres », c’est-à-dire des situations où un « cadre primaire » (ici, la prise en charge d’un patient) fait l’objet d’une transformation « en une autre activité qui prend la première pour modèle³² ». Cette attention aux « cadres de l’expérience » devait conduire le chercheur, selon Goffman, à questionner les formes de perception et de jugements qu’ont les acteurs en situation ainsi que les effets des « défaillances » de cadrage créant du trouble chez les participants, pour, in fine, comprendre les diverses formes de construction de la réalité en situation.

15La référence goffmanienne a conduit l’ethnométhodologie à analyser les influences mutuelles du cadre et des actions, en particulier grâce à l’analyse du langage, conçu comme indexé au cadre³³, performatif et révélateur de la réflexivité des pratiques³⁴. S’intéressant particulièrement aux situations intégrant des objets, les théories dites de l’action située, de la cognition située ou encore de l’apprentissage situé ont cherché à prendre en compte « l’environnement comme ressource, la contextualisation dans la prise d’information et le rôle des objets informationnels comme médiateurs entre le monde et l’activité³⁵ ». Se situant « à l’interface des sciences cognitives et du constructivisme social³⁶ », cet ensemble de travaux a su renouveler le regard sur l’inscription sociotechnique de la cognition individuelle.

16Cependant, malgré tout leur intérêt, ces approches nous semblent sous-tendues par une conception de la cognition excluant, ou ne traitant qu’à la marge, le sens subjectif vécu et donné dans l’expérience de la situation de travail³⁷, ainsi que la dimension corporelle de celle-ci, renouvelant ainsi un certain dualisme. Les sensations, perceptions et émotions qui structurent « l’information ascendante » peuvent en effet sembler négligées au profit des « caractéristiques descendantes, issues de l’appareil cognitif » qui fonctionnerait comme « réservoir de ressources et de mémoire³⁸ ». Or les dimensions sensorielles et cognitives sont fortement intégrées dans la perception, celle-ci étant « à la fois soumise et active, montante et descendante, automatique et contrôlée, pour la constitution d’un monde intérieur aussi subi que construit³⁹ ». Il importerait donc de s’intéresser davantage au rôle de la corporéité sur « la mise en ordre du monde⁴⁰ » par la production de « signes et de symboles, à travers les gestes, les postures et les expressions qu’ils provoquent⁴¹ ».

17Si différentes traditions issues de la microsociologie, telles que la sociologie pragmatique⁴² ou la sociologie du travail émotionnel⁴³, ont porté leur attention sur la dynamique des émotions en situation, la socio-anthropologie des sens s’est plus particulièrement intéressée aux « significations associées aux diverses sensations⁴⁴ » et aux « modes d’inculcation des usages sensoriels et des compétences perceptives⁴⁵ ». Cette « éducation des sens » se constituerait à la fois en lien avec le langage – du fait que « les messages de nos sens développent des formes culturelles langagières » qui « amènent à la construction de rôles sociaux » en produisant des « attentes affectuelles⁴⁶ » – et avec la culture matérielle – en problématisant « le corps, la technique, l’outil et le geste de façon holistique⁴⁷ ».

18Ce cadre d’analyse nous semble particulièrement adapté à l’analyse des formations qui mettent à l’épreuve les sens en vue de développer des compétences perceptives, émotionnelles et langagières dans un environnement technicisé. Si « l’anthropologie des sens n’est pas celle des émotions, ni de la perception⁴⁸ », on considère néanmoins que ces dimensions forment un ensemble analytiquement cohérent. En effet, si la perception est un jugement et une mise en ordre des sensations⁴⁹, elle est aussi déterminée par des processus cognitifs de sélection d’informations « en plus » – en fonction des « intentions de l’individu confronté au monde qui l’entoure⁵⁰ », c’est-à-dire « la motivation, l’attente et l’effort subjectif de celui qui va chercher l’information et de son évaluation d’utilité⁵¹ » – et « en moins » – pour « ne laisser passer que ce qui est utile au sujet » et le préserver « de la surcharge comme des informations nocives ». Dans cette activité d’« ajustement au monde » qui « implique de faire la part de la perception et du raisonnement⁵² », l’émotion peut apparaître comme un trouble de l’adaptation produit par une discontinuité entre dispositions mentales activées ou activables et perception de la situation⁵³. Mais elle agit aussi comme signal de la saillance d’un trait de la situation en cours ou de la coordination des acteurs⁵⁴, invitant à l’action mais pouvant aussi l’inhiber.

19En contexte social, la dynamique constante de réaction aux stimuli, d’évaluation intéroceptive et de prédiction des états sensorimoteurs de soi et d’autrui à venir est censée conduire à une « conceptualisation synchronisée » des émotions et à une « régulation de l’attention et du contrôle exécutif, en particulier lorsqu’il s’agit d’événements évocateurs sur le plan affectif⁵⁵ ». Mais malgré toutes les potentialités du « langage des sens⁵⁶ », cette capacité d’ajustement ne serait que très incomplète sans précision verbale. « En dirigeant l’attention, en communiquant l’intentionnalité et en organisant l’expérience partagée⁵⁷ », les mots permettent de réduire la distance entre l’état affectif ressenti par le sujet et celui perçu par autrui. Le sens s’instaure ainsi « dans le débat noué avec les autres pour leur définition », qui permet de « transformer le monde de sensible en intelligible⁵⁸ ».

20Cet ajustement au monde de l’urgentisme que les formations par simulation tentent d’ordonner nous semble devoir être étudié en focalisant sur la manière dont les apprenants dirigent leur attention en situation et sur les orientations qui leur sont proposées par les formateurs en la matière. En effet, « l’information [sensorielle] prend de la valeur selon la direction de l’attention » et les « foyers d’attention » s’établissent par « habituation et motivation (…) en fonction de leur charge potentielle affective ou leur intérêt cognitif ⁵⁹». Le guidage de l’attention sur certains traits de la situation permettrait d’opérer, en l’occurrence, une socialisation du sensible et par le sensible à la culture urgentiste.

L’ethnographie d’une simulation en urgences vitales de l’enfant

21Le cas d’étude proposé ici se situe dans un centre de simulation d’une UFR de médecine. Les apprenants sont trois internes travaillant aux urgences. Deux externes ont été mobilisées pour jouer le rôle des proches du patient. La séance est encadrée par un Professeur des universités, praticien hospitalier. Elle repose sur le principe du Rapid Cycle Simulation Training. Il s’agit, en deux heures, de faire trois simulations, avec la même anamnèse, mais avec un scénario qui se complexifie au fil des mises en situation. Nous décrivons ici la première mise en situation et son débriefing, sans développer leurs aspects médicotechniques.

22Lors des premières minutes, le formateur présente le mannequin, ses potentialités et limites, ainsi que le matériel à disposition. Il met en place l’électrocardiogramme tout en invitant les internes à toucher le mannequin. Une externe s’exclame : « C’est encore plus stressant qu’en vrai ! » Une interne lui répond : « Ne stresse pas, il n’est pas vivant », tandis qu’une autre remarque : « C’est le scope qui est stressant, parce qu’on va voir que ça ne va pas ».

[Fig. 3] Les apprenants prennent connaissance du mannequin nourrisson haute-fidélité et du matériel à leur disposition avant la mise en situation. © Julien Bernard.

23Le scénario concerne un nourrisson de trois mois qui a vomi cinq fois au cours des dernières heures et qui ne se trouve pas dans leur secteur. Les internes comprennent qu’ils vont être appelés parce que l’état de l’enfant se dégrade subitement, bien qu’ils ne connaissent ni l’enfant ni les personnes qui l’accompagnent. La mise en situation débute en effet par l’irruption d’une femme dans leur bureau qui s’inquiète de ne plus voir son enfant bouger. Les internes se dépêchent d’arriver sur les lieux et procèdent à une série d’évaluations et d’actes médicaux. Ils déploient la procédure de prise en charge habituelle, mais, au bout de cinq minutes, ils constatent que malgré leurs actions, l’enfant ne réagit toujours pas.

24Le formateur stoppe l’exercice et le débriefing commence par une autoévaluation des niveaux de stress et d’effort mental ressentis par les apprenants (évalués entre 6 et 9/10) puis par une « ventilation » des émotions. L’interne 3 déclare : « Je n’ai pas su trouver ma place, je n’ai pas su intégrer les informations, je n’arrivais pas à saisir ce qu’il fallait que je fasse ». L’interne 2 explique qu’elle ne s’est pas sentie à l’aise non plus, parce « ça ne m’est pas venu spontanément. » Le formateur demande ce qui les a mis en difficulté. Les internes répondent que le fait d’avoir été trois leur a posé un problème. Ils ont le même statut, et, en situation réelle, s’ils ont un problème, ils n’appellent pas un co-interne, mais un chef, « un sénior ». Le formateur demande alors dans quelles circonstances ils doivent ainsi faire appel à un supérieur hiérarchique. Les internes savent qu’ils doivent demander de l’aide si un des systèmes vitaux défaille et admettent que, dans la situation, l’état du système neurologique de l’enfant était mauvais. Le formateur demande alors pourquoi le sénior n’a pas été appelé. Après un moment de silence, il fait le lien avec le début de la conversation : « Une infirmière ou une maman vous appelle, vous êtes trois internes : vous vous sentez nombreux. L’évaluation de la gravité du patient peut être altérée à la baisse, on peut être inhibé sur certaines prises de décision. Et le sénior on ne pense pas à l’appeler. Donc ça il faut bien le sentir… Un des trois systèmes défaille : il faut appeler un sénior. »

25Le débriefing se poursuit par une question sur le relationnel avec la maman. L’interne 1 reconnaît qu’il n’avait « même pas compris que c’était la maman ». Le formateur rappelle qu’« il faut identifier à qui on a à faire », la questionner pour obtenir des informations, mais aussi « essayer de la rassurer, parce qu’elle n’a pas fait preuve de beaucoup d’inquiétude dans l’expression, mais à l’intérieur elle était peut-être très inquiète ». L’interne 3 estime alors que « ça demandait trop de concentration pour qu’on fasse une petite place à la maman ». Le formateur leur fait aussitôt remarquer qu’ils s’étaient plaints quelques minutes plus tôt d’avoir été trop nombreux autour du bébé. « Il aurait fallu qu’il y en ait un qui détache [i.e. qui s’occupe de la maman spécifiquement] », comprend l’interne 2. Le formateur acquiesce et livre quelques conseils : « Il faut dire des choses pour essayer d’apaiser la maman, mais sans lui dire ‘ne vous inquiétez pas’ ou ‘tout ira bien madame’. Il faut être factuel. »

26La discussion amène à la question de savoir qui, des trois internes, devait dire à l’un des deux autres d’aller parler avec la maman. Étant au même niveau hiérarchique, il n’y avait pas formellement de « leader » pour coordonner l’équipe. Il aurait alors fallu, selon le formateur, que l’un d’eux prenne ce rôle, à la suite d’une sorte d’évaluation implicite de la place de chacun : « ça s’appelle le leader ressenti, pressenti, positionné en tant que leader, et à partir du moment où il se positionne en tant que leader, effectivement il va donner des consignes à ses aides. »

27Le débriefing s’ouvre alors sur la communication au sein de l’équipe. Le formateur explique que « le leader a toujours besoin d’un retour d’information. S’il demande quelque chose, il a besoin d’entendre ‘ça, c’est fait ; ça, c’est comme ça’. Il faut des retours pour qu’il soit en permanence informé. C’est une communication en boucle, comme un pilote et son copilote. Il lui faut des échos, sans quoi ça lui fait un travail supplémentaire d’avoir un œil partout ».

Conseils et normes pour composer avec la charge mentale

28Deux grandes thématiques structurent l’apprentissage de l’interprétation du sensible dans cette situation. La première a trait à la formalisation des pratiques et à la conscience de soi. La seconde, plus collective, concerne la communication, la coordination et le travail relationnel.

Formalisation des pratiques et conscience de soi

29L’environnement du dispositif de simulation produit des effets tant sensoriels que cognitifs sur les participants. Le matériel est appréhendé sur les plans tactiles (toucher du mannequin et des instruments), visuels et sonores (« bips » incessants du « scope »). Les apprenants projettent de l’humanité sur le mannequin, entrant ainsi dans la modalisation du cadre primaire. L’exclamation de l’externe « c’est encore plus stressant qu’en vrai » ainsi que les verbatims des internes témoignent des fidélités « psychologique » et « épistémique » du problème à résoudre⁶⁰, lesquelles détermineraient « l’authenticité perçue⁶¹ » de la situation et l’incorporation des compétences en facilitant la mobilisation de leurs savoirs professionnels préalablement acquis⁶². Serait activée une « mémoire de travail » dans un processus mobilisant « la mémoire à long terme en combinaison avec les informations ascendantes » provenant des sens⁶³.

30Cependant, la simulation a causé un certain malaise, verbalisé principalement par les internes 2 et 3. Ceux-ci n’ont pas su, selon eux, « intégrer les informations », « savoir ce qu’il fallait faire » et agir « spontanément ». Ces difficultés sont sciemment recherchées par le dispositif, à des fins pédagogiques. En effet, mettre les apprenants face à une forme d’échec qu’ils ressentent physiquement – ne pas réussir à faire « revenir » le patient ou à le « stabiliser » constitue une source d’inquiétude, puis de peur voire de panique – semble comporter un double objectif. Il s’agit d’abord de convaincre les apprenants de la nécessité de déployer rigoureusement les algorithmes de prise en charge en vue d’acquérir une maîtrise technique, conçue comme condition d’une maîtrise émotionnelle. Si la répétition et la formalisation des enchaînements pratiques sont au fondement de tout apprentissage, ils acquièrent en situation d’urgence une importance capitale, en agissant, selon Christian Ingrao⁶⁴, comme « dispositif de contention et de régulation de l’expérience paroxystique que constitue l’irruption de l’accidence dans l’ordinaire. » « La formalisation borde les répertoires d’action » et sert ainsi de « protections au moins partielles, temporaires et immédiates, du psychisme », comme le suggère par ailleurs le formateur, pour qui les algorithmes permettent d’entrer « dans un schéma automatique qui laisse peu de place pour des altérations émotionnelles. » Confronter les apprenants à la mort possible du patient – soit-il simulé – constitue ainsi une forme de socialisation émotionnelle venant rappeler l’importance des « bonnes pratiques » professionnelles.

31Pour autant, la maîtrise des procédures habituelles ne permet pas toujours de réussir la prise en charge. Dans les cas rares ou complexes – cas privilégiés en simulation – des suppléments de connaissances sont nécessaires. Pour les apprenants, l’enjeu est alors de ne pas aggraver la situation. C’est pourquoi un second objectif est de rappeler la règle de conduite selon laquelle les internes doivent appeler un supérieur si l’un des systèmes vitaux du patient défaille. Le rappel à l’ordre hiérarchique vise à prévenir les risques que peuvent produire des excès de confiance, d’orgueil ou d’obstination. L’émotion déplaisante – la peur pour le patient doublée d’un désarroi comportemental – est censée marquer le moment où les apprenants sont allés au-delà de leur domaine de compétence. Selon les termes du formateur, le « pic de stress », à partir duquel la prise en charge est dégradée, apparaît « face à une situation qu’ils ne peuvent pas surmonter parce qu’ils ont un bagage insuffisant. » La règle de « l’appel à un sénior » semble ainsi s’incorporer via une capacité métacognitive, la conscience de son dépassement cognitif, signifié par le pic émotionnel.

Communiquer pour se coordonner : prendre soin des proches (et des collègues) même dans l’urgence

32L’apprentissage de la codification des pratiques et de la conscience de soi se situe sur un plan individuel, même s’il est partagé. Mais les urgentistes devant travailler avec des collègues face à des proches inquiets, leurs prises en charge sont aussi des performances collectives. Celles-ci supposent des compétences d’évaluation et d’adaptation aux états émotionnels, de division du travail et de communication.

33Les urgentistes doivent percevoir leur propre état émotionnel, celui du patient (s’il est conscient), ceux des proches et ceux de leurs collègues. Ces différents états émotionnels peuvent être clairement exprimés, visibles ou réprimés, d’où la difficulté d’ajuster leur réponse comportementale. Le risque d’être affecté par l’émotion d’autrui complique en outre le maintien d’un certain ordre émotionnel⁶⁵. Il s’agit donc de canaliser les émotions des proches (en étant « factuel ») mais aussi de réaliser un « travail émotionnel d’équipe⁶⁶ » pour contenir « l’émotion [qui] peut être contagieuse et menacer l’équipe. »

34Cette attention aux états de chacun doit se doubler d’une coordination optimale. Après que les trois internes ont indiqué leurs difficultés à ce sujet, le formateur les a fait réfléchir à l’effet du nombre sur l’inhibition des prises de décision, et, par conséquent, à la nécessité de hiérarchiser les rôles. Il fallait, selon le formateur, « sentir » si la coopération était sous-optimale et « ressentir » qui était le leader « pressenti ». Cette capacité relève à la fois d’une compétence cognitive relative à la gestion des ressources et à la planification de la prise en charge, mais aussi d’une habileté plus intuitive identifiée dans la littérature médicale de gestion de crise sous le terme de « conscience situationnelle » ou de « sensibilité situationnelle⁶⁷ ». Initialement utilisée pour désigner une capacité individuelle, « cette conscience s’élargit [désormais] au niveau du groupe » amenant à penser une véritable « expertise d’équipe ». Cette invitation à « sentir » quelle devrait être l’organisation optimale en fonction de l’état affectif des co-actants, constitue une rare concession à l’intuition laissée aux urgentistes.

35Le domaine de la communication est, enfin, lui-aussi strictement normalisé. L’environnement humain et technique produit tant de sollicitations sensorielles que celles-ci doivent non seulement être clairement détectées, mais aussi amplifiées pour être communiquées. La connaissance est ici à la fois médiée par la technique – les objets fonctionnant comme des artefacts cognitifs⁶⁸ – et par les perceptions des membres de l’équipe. En étant partagées, celles-ci établissent une « chaine causale cognitive », les sens agissant comme « sociotransmetteurs », c’est-à-dire comme « média de l’information intersubjective⁶⁹ ». Pour optimiser ces transmissions, le formateur insiste sur le besoin du leader d’avoir des « échos » et de bénéficier d’une communication « en boucle » qui systématise la reformulation des messages reçus et la formulation des actions entreprises⁷⁰. La réactivité imposée par l’urgence implique que les informations puissent fonctionner comme des affordances sociales fiables, en donnant des prises sur la situation et des invitations à l’action de nature normative.

Une éducation au sang-froid

36Les formations par simulation en urgence vitale ne visent pas à développer une compétence sensorielle en particulier, mais à solliciter plusieurs d’entre elles afin d’apprendre à filtrer et hiérarchiser les informations pertinentes de l’environnement perçues par les sens. Les simulations reproduisent l’environnement sensoriel des urgences et ses contraintes physiques et psychologiques, dont l’accélération parfois subite du rythme de travail et le travail en équipe dans des espaces partagés qui empêche le recours à l’isolement pour réguler la charge émotionnelle⁷¹. Elles permettent également de répéter des procédures qui, bien plus qu’un corpus de savoirs disciplinaires, sont constitutives de la culture urgentiste⁷².

37La familiarité avec ces procédures et ces stimulations résulte de « l’ouvrage de la raison pratique collective et individuelle⁷³ » pour constituer, dans les termes de Mauss, un « habitus », compris comme facultés corporelles acquises, spécifiques. Celui-ci n’est pas, comme chez Pierre Bourdieu⁷⁴, « immédiatement présent, sans distance objectivante » et peu perméable au travail conscient sur soi. Au contraire, il se fonde sur une capacité d’adaptation aux imprévus qui puise dans un répertoire d’expériences passées mais qui ne s’y réduit pas. L’apprentissage constitue un « horizon de familiarité et de pré-connaissance typiques » ou un « stock de connaissances disponibles », qui, selon Alfred Schütz, reprenant la notion d’habitus telle que conçue par Husserl, permettront à l’apprenant une « thématisation » des nouvelles situations, à la suite d’une « conversion attentionnelle » qui « met en relief » certains aspects de celles-ci pour pouvoir les « typifier⁷⁵ ». L’ « éducation au sang-froid » et la « résistance à l’émoi » qui en résulte, conçues par Mauss comme « techniques du corps », ne relèvent donc pas seulement, comme l’indiquait Mauss, d’une « inhibition des mouvements désordonnés. » Elles supposent des allers-retours indissociablement corporels et cognitifs, une écoute, une analyse et un contrôle des sensations et émotions dans l’action en train de se faire. La simulation provoque des émotions et leur sémantisation pour expérimenter, objectiver et intégrer à un niveau métacognitif leurs causes et leurs effets. Est ainsi faite l’hypothèse d’une « mémorisation de l’événement vécu en l’associant aux émotions et affects qui l’accompagnent⁷⁶ ». Ce travail individuel n’en demeure pas moins social puisque, comme le rappelle la phénoménologie sociale de Schütz, les structures de pertinence qui guident l’attention et les stocks de connaissance disponibles relèvent de constructions sociales. Comme l’écrivent Peter Berger et Thomas Luckmann⁷⁷ : « En vertu des rôles qu’il joue, l’individu est conduit dans des régions spécifiques de connaissance socialement objectivée (…) dans le sens d’une ‘connaissance’ des normes, des valeurs, et même des émotions. » De là, l’interprétation et la connaissance du sensible s’instituent par équilibrations et synthèses entre « structures » et « genèses » de nouveaux cadres de compréhension, à la manière dont Jean Piaget concevait l’articulation constructiviste du cognitif et de l’affectif en psychologie de l’intelligence⁷⁸ : « L’affectivité constitue l’énergétique des conduites dont l’aspect cognitif se réfère aux seules structures. Il n’existe donc aucune conduite, si intellectuelle soit-elle, qui ne comporte à titre de mobiles des facteurs affectifs ; mais réciproquement il ne saurait y avoir d’états affectifs sans intervention de perceptions ou de compréhensions qui en constituent la structure cognitive ».

38Par la simulation, l’apprentissage de l’urgentisme s’appuie sur une action située et incarnée plaçant les apprenants face à une multitude de signaux réalistes – signes cliniques du patient, expressions affectives des proches ou des collègues, informations délivrées par les membres de l’équipe – et intéroceptifs – stress, charge mentale, affects – avec lesquels ils doivent composer pour réaliser une prise en charge optimale. Le recours à des procédures codifiées de prise d’information, d’action, d’évaluation de l’action, de division du travail et de communication permet de limiter le risque d’erreurs. Cependant, le risque de voir la charge mentale ou la charge émotionnelle dégrader la qualité de la prise en charge n’est pas exclu. Afin de sensibiliser les apprenants à ce risque, les simulations présentent des scénarios rares ou complexes qui interrogent leurs routines professionnelles élaborées ou en cours d’élaboration.

39L’ethnographie permet de percevoir en quoi ces expériences procurent une charge mentale et des émotions – de surprise, de désarroi, parfois d’inquiétude ou de peur. L’environnement et l’ambiance recréés, le fait de découvrir des informations peu prévisibles, les difficultés de coordination et de communication ou les hésitations concernant les procédures à appliquer, concourent à placer les apprenants dans un certain état de stress. C’est ainsi d’abord corporellement, par l’expérimentation sensible des situations, que les apprenants prennent conscience des efforts nécessaires pour s’engager pleinement dans l’action sans toutefois perdre une capacité réflexive sur celle-ci. La simulation entend ainsi dépasser les dispositifs pédagogiques exclusivement cognitifs pour intégrer la dimension sensible du travail. Dans la mise en situation et par la prise de rôle simulée, les savoirs acquis orientent l’attention et le comportement. Mais c’est aussi par une mise à jour des sensations et des émotions lors des phases de débriefings que se construit une réflexion sur l’appréhension sensible des situations. Les ressentis verbalisés y font l’objet d’interprétations et de traductions en vue de construire des savoirs transférables. Les significations données aux ressentis participent à la construction du rôle et à la formalisation des attentes du milieu professionnel. Par la répétition des simulations et par la cumulation d’expériences, les « foyers d’attention » et les « structures de pertinence » se déplacent et de nouveaux savoirs s’acquièrent. Le rôle joué devient performatif, par l’intrication et l’ajustement synchroniques – en soi-même, dans l’action – et diachroniques – par l’interaction avec les co-apprenants et le formateur, au fil des simulations – entre des émotions qui signalent la saillance pertinente ou alarmante d’un aspect de la situation et/ou de l’état subjectif de l’apprenant, et des raisonnements censés structurer l’appréhension sensible de la situation.

40Les simulations semblent donc permettre un apprentissage du sensible et par le sensible. L’apprentissage du sensible s’opère par le placement des apprenants dans des situations émotionnellement semblables à ce qu’ils peuvent vivre dans l’exercice professionnel et par la répétition de l’exercice pour incorporer les compétences attendues. L’apprentissage par le sensible, quant à lui, se manifeste dans le fait de prendre les émotions provoquées par le dispositif comme point d’appui à des analyses de pratiques lors desquelles des conseils concernant les éléments de la situation devant faire l’objet d’une attention particulière, et des normes, pratiques ou émotionnelles, sont transmis.

Notes↑

Julien Bernard